巻頭言

四肢の移植

千葉労災病院院長
深尾　　立

　血管外科とは血管の疾患に対する外科をいうのであろうが，私は血管吻合など血管に触れることも重要な治療手段の一部とする広義？の血管外科に関して書いてみたい．私が血管外科に関心を持ったのは1965年に千葉大学第 2 外科に入り内視鏡研究室に配属されたことから始まる．研究室長の高橋英世先生（後の千葉大学小児外科教授）から聞いた，中山恒明式血管吻合器の開発に携わった苦労話や，血管吻合器の完成により遊離腸管移植による食道再建が可能となったり，世界初（後に分かったことだが）の異所性肝移植を行った話など非常に興味深いモノがあった．また中山式血管吻合器を使う遊離腸管移植を目にする機会も時々あった．
　その後，米国デンバーのThomas E. Starzl教授の下に留学されていた岩崎洋治講師（後の筑波大学消化器外科教授）が帰国され，1967年から教室で腎移植が始められた．岩崎先生も最初の 1 例の動脈吻合に血管吻合器を使ったが，次からは動脈吻合も手縫いに変わった．それでもイヌの腎移植実験には吻合器が常用され，私も愛用していたが，手縫いでも吻合時間が変わらなくなり吻合器の出番はいつの間にかなくなった．だが中山先生の教えである，手術は誰でも何処でも容易に確実にできなければならないということに通じる血管の器械吻合は，確かに初心者でも失敗がない優れた方法であった．私は使用経験がないが，中山式と同じ頃，九州大学の井口潔教授も優れた井口式血管吻合器を開発されていた．
　その後私もStarzl教授の下に留学し，Starzl教授の肝移植の血管吻合にかける努力と執念に驚嘆した．血管吻合では右に出る者なしと聞いていた教授が，下大静脈は一発勝負であったが，肝動脈や門脈の吻合は納得するまで何回でもやり直されていた．吻合が終わってもためつすがめつ眺め，大抵は 2，3 回吻合をやりなおし，多い時には 7 回もあり，助手達は教授が早く満足してくれることを心底願ったものである．
　しかし，Starzl教授の良好な血流を得ようと努力される姿を見て，肝移植は吻合器を使っていたのでは難しく，手縫いで自由自在に吻合する技術を持たねばならないことが分かった．
　このような血管吻合技術は消化器外科領域でも今や不可欠となり，現在の熟練した消化器外科医は 4，5mm径の血管吻合は確実にできるであろう．しかしそれ以下になると誰でもとはいかず，小児肝移植の小血管の吻合は微小血管外科技術を持つ形成外科医が行うことが多い．
　1968年頃に植村研一先生（後の浜松医科大学脳神経外科教授）が帰国され，米国では顕微鏡と特殊な針糸や手術器具を使い，直径 1 mmの脳血管吻合を行っていると聞かされて驚いた．微小血管外科は，1960年前後に米国胸部血管外科医のJacobsonの動物実験を手伝った，スイスから留学していた脳外科医Jasagilが帰国して脳外科領域に臨床応用をしたのが始まりである．数年遅れで日本でも形成整形外科領域で始まり，世界初の完全離断拇指接着手術（玉井）や，血管柄つき遊離皮弁移植（波利井）などの優れた日本人の業績もある．上記のことを教えて頂いた東京大学形成外科光嶋勲教授は，私が在職した筑波大学で形成外科講師を務められたことがあるが，その頃から微小血管手術の技倆が頭抜けていた．初心者の練習にはラットの径 1 mmくらいの血管柄つき遊離皮弁移植を使うが，上達するには天性も必要とのことである．今は世界的に名高い光嶋先生の微小血管技術を駆使した組織移植の講演にはいつも感嘆するばかりである．その先生が驚きの声を上げたのは，先生が司会をされた2004年 9 月の日本移植学会学術総会におけるフランスのJean M. Dubernard教授の講演であった．
　Dubernard教授は，自験例も含めて世界の四肢の同種移植例を報告された．2004年 6 月現在で片手の移植が14例，両手の移植が 6 例ある．片手移植の第一例は 6 ヶ月後の2001年 2 月に，もう 1 例は 3 年後に移植片を切断することになった以外は全て生着している．また移植した手で種々の作業をこなすビデオも示された．その他，数例の膝関節移植，腹壁再建移植および40ヶ月後も生着していて会話ができるようになった喉頭再建同種移植などの成功例も披露された．
　四肢の同種移植は，きわめて拒絶反応が強い皮膚や骨髄の移植を含み，免疫学的見地からだけみても長期生着が困難な移植である．さらに運動および知覚の両神経系が機能しなければ意味がない．私は四肢の移植の長期生着は無理だろうと思っていただけに目から鱗の想いであった．また移植時には各国から手，神経，骨髄などそれぞれの専門家が集まり国際的チームを作って取り組むとのことで，日本でも国際的な専門家チームが先端的医療に取り組む必要がでてくるであろう．
　四肢の移植が可能となったのは免疫抑制剤の著しい進歩によるもので，不可能とされていたABO不適合腎移植も，新潟大学高橋公太泌尿器科教授の努力で日常的に行われるようになった．異種移植の実用化も夢ではなくなりそうで，WHOの移植問題検討部会では異種移植のルール作りを始めている．
　大血管や心臓の外科分野では，たまに学会で聴く門外漢の私はその進歩に驚かされている．しかし専門である移植でも少し領域が違うと大変な進歩があることが分かり，自分の不勉強ぶりを大いに反省させられている．日本血管外科学会雑誌には微小血管外科の論文は少ないようなので，このようなことを書いてみたが，会員諸氏には自明のことであったかもしれないと後悔もしている．

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